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※印刷してご利用下さい |
| ふりがな お名前 |
電話 |
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| □連絡不要 □電話確認必要 □FAX確認必要 FAX番号 |
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| ご住所 〒 | ||
| 時間指定 （□にチェックを入れて下さい） □メール便（ポスト投函・時間指定なし） □指定なし □午前中 □12−14時 □14−16時 □16−18時 □18−20時 □20−21時 |
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| お届け先が上記と異なる場合 | ||
| メールアドレス（無くてもOK） | ||
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| 代引手数料 ３１５円（1万以上はサービス） | 送 料 | ||
| 合 計 | |||
| お支払い方法 （□にチェックを入れて下さい。） □NP後払い（豆の種は不可） □郵便振込(前払） □ジャパンネット銀行振込(前払） □イーバンク銀行振込(前払） □代金引換（＊メール便は不可） |
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| 備考 | |||